Im Frühjahr haben wir bereits berichtet: Die „Optimierung der Bearbeitung von Ersatzans­prüchen“ ist als eines der neuen Projekte zur Umsetzung in der Data.Science.Factory von BITMARCK angedacht. Mittlerweile sind wir ein gutes Stück vorangekommen: Ein cross-funktionales Team wurde implementiert und der erste Design-Sprint-Workshop mit Experten der Krankenkassen und Fachkollegen von BITMARCK durchgeführt. Nach den erfolgreichen Vorbereitungs-Maßnahmen ist das Projekt pünktlich Anfang Juni gestartet. 

Die Kernfrage des Design-Sprint-Workshops lautete: „Wie können wir den manuellen Aufwand bei der Bearbeitung von Ersatzansprüchen für die Sach­bearbeitung reduzieren?“

Die Erfahrung zeigt, dass der Prozess der Bearbeitung des Themas in den Krankenkassen sehr viele manuelle Schritte erfordert und dass für die Entscheidung darüber, ob Fälle weiterverfolgt werden, entsprechend umfangreiches (auch medizinisches) Fachwissen notwendig ist. Der Fokus des Projektteams wird im ersten Schritt auf der Fragestellung liegen, ob mit Hilfe von Datenanalysen ein Scoring-Verfahren entwickelt werden kann. Dieses sollte den Versand von Dokumenten zielgenauer ermöglichen und somit den Anteil der zu versendenden Unfallfragebögen verringern. In einem zweiten Schritt ist es denkbar, Unfallkausalitäten zu betrachten: Wie können wir Künstliche Intelligenz (KI) nutzen, um Wahrscheinlichkeiten für Folgeleistungen zu berechnen?  

Ohnehin gilt es, im Laufe des Projekts noch eine Reihe von Fragen zu klären. Beispielsweise: Was passiert mit Leistungsmaßnahmen ohne Diagnose wie Zahnersatz? Wo lassen sich die Informationen integrieren? Werden die Leistungen von abgeschlossenen Ersatzfällen auch berechnet? Und auch für die Zukunft gibt es schon eine Reihe von Perspektiven, die sich für eine Umsetzung eignen könnten – zum Beispiel die Nutzung für weitere Erstattungsansprüche, die Bestimmung der Beträge bei Kapitalisierungen/Abfindungen oder auch die
automatische Zuordnung der Leistungsmaßnahme und mögliche automatisierte Abrechnungserstellung.

Mögliche Vorteile für die Kunden bei erfolgreicher Umsetzung 

  • Durch die genauere Vorab-Bewertung von Unfallwahrscheinlichkeiten könnten unnötige Unfallfragebögen vermieden, Verwaltungs­aufwand reduziert und die Kundenzufriedenheit erhöht werden. 
  • Eine KI-gesteuerte Vorselektion von relevanten Leistungen und deren Bewertung würde zu einer schnelleren und genaueren Bearbeitung der Fälle führen und auch einen krankenkassen­übergreifenden Wissenstransfer zu diesem Thema ermöglichen.  

Als BITMARCK-Kunde haben Sie kontinuierlich viele verschiedene Beteiligungsmöglichkeiten am neuen Projekt.
Hier geht es direkt zum Beteiligungsformular und einer Übersicht der Mitwirkungsoptionen – wir kommen nach Ihrer Rückmeldung mit mehr Details auf Sie zu. In unserem Kundenportal finden Sie ebenfalls alle Informationen zu geplanten und laufenden Projekten. Hier informieren wir auch zu Kundenveranstaltungen  und stellen Ihnen gerne unser umfangreiches Data-Science-Positionspapier zur Verfügung.