Das Thema Auffälligkeiten und Fehlverhalten wird im Zusammenhang mit Behandlungsausgaben von Jahr zu Jahr präsenter: Die Betrugsfälle nehmen zu und werden immer kreativer, entsprechend steigen die Kosten für die Krankenkassen. Stetig komplexer werdende Abrechnungsvorschriften bergen darüber hinaus ebenfalls das Risiko, zum Auslöser für Falschabrechnungen zu werden. Genug Gründe also für BITMARCK, sich gemeinsam mit unseren Kunden in der Data.Science.Factory möglicher Themenfelder im Kontext Falschabrechnungen und Betrug zu widmen. Aktuell stehen drei Produktentwicklungen kurz vor der Marktfreigabe: bitDetect_Heilmittel, bitDetect_AAG und bitDetect_Krankenhaus. Im Folgenden und in unseren Online-Workshops stellen wir die Produkte im Detail vor.  

bitDetect_Heilmittel

bitDetect_Heilmittel befasst sich mit kassen­übergreifenden Analysen im Leistungsbereich der Heilmittel – zunächst eingegrenzt auf den Bereich Physiotherapie. Herangezogen werden hierbei die TP5-Daten (Sonstige Leistungserbringer) auf Basis abgerechneter Leistungen sowie pseudonymisierte Versichertenstammdaten. Die Ergebnisse aus den Analysen werden anschließend kassenindividuell den Fehlverhaltensbeauftragten im Rahmen von §197a SGB V in der Anwendung „Fraud Analyzer“ unseres externen Partners, der CAS bereitgestellt. Der Zugriff erfolgt über eine Web-Oberfläche in einer gesicherten BITMARCK-Umgebung mit eigenen Login-Daten.

In enger Zusammenarbeit mit den Fehlverhaltens­beauftragten der Krankenkassen wurden dabei folgende Szenarien betrachtet und analysiert:

  • Zertifikatsleistungen ohne entsprechenden Qualifikationsnachweis im Heilmittel-Leistungs­erbringer-Verzeichnis – geprüft wird, ob der Leistungserbringer die notwendige oder eine vergleichbare Qualifikation besitzt
  • Unplausible Behandlungen in Kombination mit Hausbesuchen am gleichen Tag
  • Verdächtige Leistungserbringer mit Schein­abrechnungen – geprüft wird der Verdacht auf Abrechnungen, die keiner tatsächlichen Behandlung zugrunde liegen („Luftleistungen“)

bitDetect_Heilmittel beinhaltet folgende Funktionalitäten:

  • Darstellung potenziell auffälliger Leistungserbringer in einer Heilmittel-Übersicht mit weiteren Ver­tiefungsebenen anhand von Kennzahlen
  • Anlage von Fallakten unter Verwendung der Begrifflichkeiten der GKV-SV-Fallerfassung
  • Aufgabenübersicht mit den bereits bearbeiteten Fällen
  • Export-Funktion in ein Excel-Format
  • Infotabellen als Support (zulassende Stelle, Plausibilisierungen von Hausbesuchen usw.)
  • Selbstlernendes System (Rückkanal) anhand der Bewertungen der Krankenkassen.

Durch die kassenübergreifenden Analysen aus dem Datenpool der teilnehmenden Krankenkassen lassen sich deutlich mehr Auffälligkeiten finden als aus den Daten einer einzelnen Krankenkasse. Außerdem gibt es über ein sogenanntes Ampelsystem die Möglichkeit, kassenübergreifend und gemeinsam an Sachverhalten zu arbeiten. bitDetect_Heilmittel wird stetig und unter Berücksichtigung der Erfahrungswerte und des Feedbacks aus den Krankenkassen weiterentwickelt. Für Fragen wenden Sie sich gerne unter bitDetect_Heilmittel@bitmarck.de an uns.

bitDetect_AAG

Der Themenkomplex Arbeitgebererstattung bzw. Erstattung nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG) ist zwar fachlich gesehen ein kleines Thema, aber eines mit bedeutenden wirtschaftlichen Aus­wirkungen.

Das Risiko von potenziellen Fehlern und Fehl­verhalten bei AAG-Erstattungen steigt zudem jähr­lich an. Bereits Ende letzten Jahres haben wir über den Stand der Produktentwicklung informiert – aktuell können wir verkünden, dass die Pilotierung und damit die Marktfreigabe kurz bevorstehen.

Wofür kann bitDetect_AAG eingesetzt werden? Mit dem Erwerb von bitDetect_AAG wird Ihnen ein Zusatzfenster im AAG-Antrag in BITMARCK_21c|ng angezeigt. In diesem werden kassenübergreifende Auffälligkeiten zu dem entsprechenden Antrag dargestellt, welche jedoch nur kassenindividuell ausgegeben werden. 

Die Ermittlung der kassenübergreifenden Infor­mationen erfolgt über historische Daten sowie Informationen aus öffentlichen Quellen und dem zentralen Data Warehouse von BITMARCK. 

Folgende Informationen stellen wir Ihnen zur Verfügung: 

  • Gesamtscore
  • Anzahl Showstopper
  • Hinweistexte
  • Handlungsempfehlungen

Das Zusatzprodukt unterstützt die tägliche Bearbeitung von AAG-Anträgen und steht somit allen Kundenbetreuerinnen und -betreuern zur Verfügung. Für Fragen wenden Sie sich gerne unter bitDetect_AAG@bitmarck.de an uns.

bitDetect_Krankenhaus

In der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Finanzierung der stationären Versorgung der größte Ausgabenblock. Die Krankenkassen sind verpflichtet, die ordnungsgemäße Abrechnung der durch Kranken­häuser erbrachten Leistungen zu überprüfen und bei Auffälligkeiten den Medizinischen Dienst (MDK) zur gutachterlichen Stellungnahme einzuschalten. Von Jahr zu Jahr ändern sich die Abrechnungsregeln und die Prüfung wird komplexer. Nicht zuletzt hat die Einführung der Prüfquoten die Erfordernisse, die prüfwürdigsten Fälle so zielgenau wie möglich zu identifizieren, zusätzlich verschärft.

Aus diesen Gründen wurde bitDetect_Krankenhaus entwickelt – ein Produkt, das auf die Erhöhung der Erfolgsquote der Krankenhausabrechnungsprüfung durch Machine-Learning-Methoden unter Nutzung der im zentralen Data Warehouse von BITMARCK Service GmbH gespeicherten Daten abzielt. bitDetect_Krankenhaus besteht aus verschiedenen Scores, die Vorhersagen über die Erfolgsaussicht für DRG-Prüfungen über den MDK machen. Die Scores sind so konzipiert, dass sie den gesamten Rechnungsprüfungsprozess unterstützend begleiten – von der Dunkelverarbeitung über die medizinische Prüfung bis hin zur Priorisierung der prüfwürdigsten Fälle im Rahmen der Prüfquoten. Dabei werden nicht nur Aussichten auf positive MD-Entscheidungen vorhergesagt, sondern auch auf negative Prüfentscheidungen und darauf, ob dem MDK ähnliche Fälle in der Vergangenheit überhaupt vor­gelegt wurden. Die Scores werden über eine Schnittstelle in die Krankenhausabrechnungsprüfungssoftware der Krankenkasse übermittelt und dort angezeigt. Aktuell steht bitDetect_Krankenhaus kurz vor der Pilotierung. Für Fragen wenden Sie sich gerne unter khabrechnung@bitmarck.de an uns.

Online-Workshops: Lernen Sie alle drei Produkte im Detail kennen

Vom 18. bis zum 20. Oktober laden wir Sie zur Vorstellung der bitDetect-Produkte ein. In jeweils 1,5-stündigen Online-Workshops zeigen wir anschaulich, welche Inhalte, Funktionen und Mehr­werte die einzelnen Produkte bieten und welche Rahmenbedingungen zu beachten sind. Kunden von BITMARCK können sich im Kunden­portal im BITMARCKchannel zu den einzelnen Veranstaltungen anmelden. Im Kundenportal werden wir auch weiterführende Informationen zu den drei Produkten publizieren.